Nom du participant

Fonction

Entreprise/organisme

Adresse

Ville

Code Postal

Téléphone

Télécopieur

Courriel

Coût et Modalités de Paiement

- Inscription avant février 2011


- Inscription en février 2011


- Tarif étudiant à temps plein

non-membre 440$ +taxes
membre 380$ +taxes

non-membre 480$ +taxes
membre 420$ +taxes

125$

date limite d'inscription : mercredi 16 février 2011
politique d'annulation : aucun remboursement après le 16 février 2011
avant cette date, nous retenons des frais de gestion de 50$

No de TPS : 14228 3431 RT0001   No de TVQ : 10210013 64

Visa

Numéro

Master Card

Expiration

Signature

Chèque à l'ordre du 3R MCDQ

Télécopiez ce formulaire au (450) 461-2081 ou 1-877-461-2083 avec un numéro de carte de crédit.
Paiement par chèque: expédiez votre chèque sans tarder avec ce formulaire à
3R MCDQ, 334, rue Frobisher, Saint-Bruno (Québec) J3V 5L7
N.B. la totalité du paiement doit être effectuée au plus tard le jour du colloque

Covoiturage

Je suis intéressé(e) à connaître les autres participants dans ma région pour covoiturer

Restrictions alimentaires

Souper et Spectacle

billet(s) additionnels à 110$ + taxes =

table(s) de 8 personnes à 850$ + taxes =

Prix Gino Mastrogiuseppe

Je désire soumettre la candidature de:

Raison(s):

Prix Vision Innovation

voir page.... pour inscription et critères de sélection

Lunch réseautage du vendredi midi

Je veux réserver ma place

Je ne pourrai pas participer

Note : Le coût d'inscription comprend : conférences, documentation, pauses santé, lunchs du jeudi et du vendredi, souper spectacle et visite des exposants;
Le tarif étudiant ne comprend pas le souper et le spectacle

Hébergement

Hôtel des Seigneurs, Saint-Hyacinthe (tarif garanti jusqu'au 15 février 2011)
Chambre standard : 111$ + taxes
Chambre supérieure : 126$ + taxes
Deluxe ou classe affaires : 141$ + taxes
occupation simple ou double

Pour réserver en ligne, cliquez ici
par téléphone, mentionnez le nom du 3R MCDQ : 1-866-734-4638  ou  (450) 774-3810